ana sayfa > meme kanseri giriş > tedavi > cerrahi tedavi

---

  Cerrahi Tedavi

---

Meme kanserinin primer tedavisi cerrahidir. Bu amaçla tercih edilen başlıca iki yöntem vardır:

• Meme koruyucu cerrahi
• Modifiye radikal mastektomi

Meme koruyucu cerrahi: Tümör ile birlikte bir miktar sağlam meme dokusunun beraber çıkartılması (Geniş lokal eksizyon, lumpektomi, kadrantektomi) ve koltuk altı lenf bezlerinden meme ile ilgili olanlarının temizlenmesi işlemlerini içerir. Meme koruyucu cerrahiden sonra mutlaka kalan meme dokusuna radyoterapi yapılmalıdır. Erken meme kanserinin tedavisinde çok iyi bir alternatiftir. Meme koruyucu cerrahinin uygulanamayacağı durumlar ise şunlardır:

• Aynı memede birden fazla odakta tümörü olan olgular (Multisentrik tümör)
• Tümör boyutu 5cm'den daha büyük olan veya tümör/meme boyutu oranının uygun olmadığı kadınlar
• Meme bölgesine daha önceden radyoterapi almış olan kadınlar.
• Bağ dokusu hastalığı olan kadınlar (Bu kişilerde radyoterapi yapılamadığı için).
• Herhangi bir nedenle uygun zamanda radyoterapi yapılamayacak olan kadınlar

Modifiye radikal mastektomi: Meme dokusunun hepsinin ve koltuk altı lenf bezlerinden meme ile ilgili olanlarının alınmasıdır. 20. yy'ın ikinci yarısında popülarize olmaya başlayan modifiye radikal mastektomi de göğüs ön duvarı adeleleri yerinde bırakılır.

Bunların dışında basit mastektomi, subkutan mastektomi ve cilt-koruyucu mastektomi gibi değişik amaçlara yönelik meme cerrahisi teknikleri de söz konusudur.

Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, meme koruyucu cerrahi ile modifiye radikal mastektomi arasında tedavinin başarısı (hastalıksız hayatta kalım ve genel hayatta kalım süreleri) bakımından hiçbir fark yoktur. Meme koruyucu tedavinin mastektomiye olan tek üstünlüğü sağladığı daha iyi kozmetik sonuçtur. Dezavantajı ise geriye kalan meme dokusunda tümörün tekrar etme riskinin biraz daha fazla olmasıdır.

Meme kanseri erken evrede yakalandığında hastanın tedavi seçimi yapma şansı vardır. Erken evre meme kanserlerinde meme koruyucu cerrahi daha iyi bir seçenek gibi gözükmektedir. Cerrahi tedavi olarak mastektomiyi tercih eden hastalara ise rekonstrüksiyon şansı olup olmadığı ve olası rekonstrüksiyon opsiyonları hakkında bilgi verilmelidir.

Operasyon tekniği: Gerek meme koruyucu cerrahi gerekse mastektomi genel anestezi altında yapılır. Koltuk altı lenf bezlerinin alınması dahil olmak üzere bu operasyonlar ortalama 2 saat sürer. Eş zamanlı rekonstrüksiyon yapılan durumlarda bu süre biraz daha uzar.

Meme koruyucu cerrahide deri insizyonu önemlidir; kozmetik sonucun iyi olacağı düşünülen bir insizyon tercih edilmelidir. Sıklıkla tümör ve koltuk altı lenf bezlerinin temizlenmesi için ayrı cilt kesileri yapılır. Modifiye radikal mastektomide ise meme başı ve çevresindeki koyu renkli alan-areolayı içine alacak şekilde eliptik bir insizyon yapılarak tüm meme dokusu çıkarılır. Subkutan mastektomi ve cilt-koruyucu mastektomide meme dokusunun hepsi çıkartılırken cilt zarfı korunmaya çalışılır. Bu teknikler daha çok rekonstrüksiyon planlanan durumlarda önemlidir.



Operasyon bittikten sonra özellikle koltuk altına ve operasyon bölgesine konan drenler yardımıyla bu bölgede oluşacak kan ve lenfatik sıvı toplanması engellenmeye çalışılır. Genellikle bu drenlerin çekilmesi için 5-7 gün geçmesi gerekir.

Koltuk altı lenf bezlerinin temizlenmesi ve sentinel lenf nodu biyopsisi

Meme dokusu içerisindeki lenfatik akımın yönü büyük oranda koltuk altı lenf bezlerine doğrudur. Bu nedenle metastaz özelliği kazanan kanser hücreleri genellikle ilk önce koltuk altı lenf bezlerine giderler. Meme kanseri hastalarının aksiller lenf nodlarının durumunu bilmek tanı, tedavi ve takipte önemlidir. Koltuk altı lenf bezlerinin çıkartılması işlemi yayılma özelliği kazanmış (invaziv) tümörler için geçerlidir. In-situ kanserler teorik olarak lenf bezlerine gitmadikleri için koltuk altının temizlenmesine gerek yoktur.

Koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılmasının (Aksiller lenf nodu disseksiyonu) 3 amacı vardır:

• Lokal tümör kontrolunu sağlamak
• Hastalığın doğru olarak evrelendirilmesi
• Adjuvan tedaviye yön vermek

Aksiller lenf nodu pozitifliği halen tek başına en önemli prognostik faktörlerden biridir.

Koltuk altı lenf bezlerinin değişik seviyeleri vardır. Meme ile ilgili olan lenf bezlerinin çıkartılması yukarıda sayılan amaçları karşılarken, kolda şişlik gibi yan etkilerin oluşma ihtimalini de düşürür. Level II koltuk altı lenf nodu disseksiyonu invaziv meme kanserinin tedavisinde yeterlidir. Bu yaklaşım ile ortalama 20-30 kadar lenf bezi çıkmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalar göstermiştir ki koltuk altının doğru örneklenebilmesi için en az 4, tercihan 10 adet lenf bezinin çıkartılması gerekmektedir.

Meme kanseri tarama programlarının başarısı ve kadınların meme kanseri konusunda daha bilinçli olmaları sayesinde artık meme kanseri olgularının büyük kısmı erken evrede yakalanabilmektedir. Bugün biliyoruz ki, tüm meme kanserlerinin yaklaşık olarak %60'ında ve erken evre meme kanserlerinin ise ortalama %75'inde tanı anında aksilla negatiftir. Bu bilgiler ışığında uygun hastalarda sentinel lenf nodu tekniği kullanılarak aksillanın durumu hakkında bilgi sahibi olunmaya çalışılmaktadır. Klinik olarak aksillası negatif olan hastalarda tercih edilen bir yöntemdir ve sentinel lenf nodu negatif olan hastalarda aksiller disseksiyon yapılmasına gerek kalmamaktadır.

Teknik: Mavi boya (isosulfan mavisi veya metilen mavisi) tek başına veya radyoaktif bir madde ile birlikte tümörün olduğu bölgeye enjekte edilir. Bu maddelerin lenfatik kanallar boyunca koltuk altına doğru seyri ve ulaştığı ilk lenf bezi bulunmaya çalışılır. Bu işlem için mavi boya kullanıldıysa renk takip edilir; radyoaktif madde kullanılmışsa radyoaktivitenin ölçülmesini sağlayacak aletlerden faydalanılır. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki sentinel lenf bezlerinin sayısı birden fazla olabilir; ortalam 2'dir. Bu lenf bezleri çıkarılarak tümör hücreleri içerip içermedikleri araştırılır. Tümör hücresi görülemezse işlem sonlandırılır; koltuk altındaki diğer lenf bezlerinin çıkartılmasına gerek yoktur. Eğer bu lenf bezlerinde kanser hücrelerine rastlanırsa, koltuk altı lenf bezlerinin alınması (Level II aksiller disseksiyon) gerekir.



Sentinel lenf nodu tekniğinin güvenilirliği yapılan birçok çalışmada ispatlanmıştır. Belli bir öğrenim süreci gerektirmektedir ancak doğru yapıldığında güvenli bir yöntemdir ve kolda şişlik gibi yan etkiler çok daha azdır.

Operasyon sonrası dikkat edilmesi gereken noktalar

• Koltuk altı lenf bezlerine yönelik cerrahi bir işlem yapıldıysa o tarafın kolun travmalardan ve enfeksiyondan korunması çok önemlidir. Lenfatik drenaj etkilenmiş olabileceği için kolda şişmeye (lenfödeme) neden olabilir. Lenfödem riski koltuk altı lenf bezlerinin ne kadar geniş çıkartıldığı ile yakından ilişkilidir. Sentinel lenf nodu örneklemesinden sonra bu oran oldukça düşüktür. Cerrahi sonrası koltuk altına radyoterapi yapılması riski daha da artırır.
• Kolda ve omuzda geçici nadiren ise kalıcı haraket kısıtlılığı olabilir. Drenler çekildikten sonra kol ekzersizlerine başlanır. Özellikle omuz hareketlerini artırıcı bazı ekzersizlere başlanmasında fayda vardır.
• Drenler çekildikten sonra koluk altında ve meme derisi altında lenf sıvısı toplanabilir (seroma). Hastayı rahatsız edecek boyutlara ulaşmadığı sürece müdahale edilmesine gerek yoktur. Aksi taktirde enjektör ile çekilerek boşaltılabilir.

Meme Kanserinin Yenilemesi

Kurallarına uygun yapılan bir meme koruyucu cerrahi sonrası kanserin yenileme riski %4-7 kadardır. Bu durumda önerilen tedavi şekli ise memenin hepsinin alınması yani mastektomidir. Lokal olarak kanserin tekrar etmesinin hastalığın gidişini olumsuz yönde etkilemediği düşünülürdü ancak son yıllarda olumsuz yönde etki edebileceğine dair sonuçlar elde edilmiştir.

Mastektomi sonrası meme kanserinin yenileme riski ise %2-3 kadardır. Sıklıkla meme derisinin altında kalmış olan bölgelerden veya koltuk altından tekrar eder. Bu bölgenin yeniden temizlenmesi için ek bir operasyon ve gerekirse radyoterapi ve kemoterapi yapılması uygun olur.

Hastalığın lokal olarak tekrar etmesinin tersine, uzak organ yayılımı saptanırsa bu durum meme kanserinin gidişini olumsuz yönde etkiler. Sistemik tedavilerin yapılması, tekrar edilmesi veya ilaç değişikliği yapılması gerekebilir.